Rokotusohjelma ei voi perustua mielipiteisiin

Viime aikoina on julkisuudessa taas käyty vilkasta keskustelua koronarokotusten tehosteannoksista – kenelle ja koska niitä pitäisi antaa ja mitä rokotuksilla haluttaan saavuttaa? Muutamat keskusteluun osallistuneet lääkärit ja poliitikot ovat olleet vahvasti sitä mieltä, että lisäannoksilla on kiire ja että Suomessa oltaisiin niiden kanssa jo myöhässä. Viime syksyä käytiin samanlaista keskustelua kolmansista rokoteannoksista.

Ollaanko Suomessa sitten myöhässä ja pitäisikö ihmisten olla peloissaan? Osa keskustelijoiden huolesta johtuu siitä, että maailmalla ja myös EU:n alueella ottaa tilaa taas uusi koronaviruksen alavariantti, ns. BA.5-variantti. Tämä variantti alkaa olla Suomessakin valtamuoto ja tulee suurella todennäköisyydellä syrjäyttämään aiemman BA.2-variantin. Ikävä kyllä tämä omikronvariantti pystyy aikaisempien tapaan väistämään rokotteiden ja aiemmin sairastetun taudin tuoman suojan tartuntaa vastaan. Koronatartunnan voi siis saada moneen kertaan, eikä nykyisillä tai kehityksen alla olevilla rokotteilla pystytä estämään viruksen leviämistä väestössä.

Rokotusten antama suoja vakavaa tautimuotoa ja kuolemaa vastaan ei häviä, vaikka hiipuukin ajan myötä.

Sen sijaan rokotusten antama suoja vakavaa tautimuotoa ja kuolemaa vastaan ei häviä, vaikka hiipuukin ajan myötä. Teho heikkenee kuitenkin hyvin hitaasti, vain osittain ja pääosin vain varsin iäkkäillä ihmisillä ja riskiryhmillä. Suomessa suurimmalla osalla ihmisistä on rokotus tai useampi ja siten yhä hyvin pieni riski sairastua niin vakavasti, että tarvitsisivat sairaalahoitoa, vaikka saisivatkin tartunnan. Täysin rokottamattomalla vakavan sairastumisen riski on kuitenkin yhä selvästi korkeahko, vaikka olisikin saanut tartunnan. Siksi rokote kannattaa yhä ehdottomasti ottaa.

Julkisuudessa on esitetty huolta ikääntyneistä ja THL:n suuntaan on esitetty voimakkaita vetoomuksia laskea välittömästi tehostesuositusten ikärajaa. Vaatimukset perustuvat osittain melko tuoreeseen israelilaiseen tutkimukseen ¹, joka osoitti, että lisäannoksella voidaan vähentää sekä sairaalahoitoa vaativan taudin riskiä että kuolemantapauksia yli 60 vuotta täyttäneillä 40 vuorokauden seuranta-aikana (joka on varsin lyhyt).

Israelilaisesta tutkimuksesta selviää kuitenkin, että suurin osa julkaisussa kuvatuista kuolemantapauksista ja sairaalahoitoon johtaneista tartunnoista on tapahtunut 70–79-vuotiaiden ja yli 80-vuotiaiden ikäryhmissä, jotka eivät olleet saaneet uutta tehosteannosta. Valtaosa näistä ikäryhmistä kuuluu Suomessa jo suositusten piiriin ja on jo voinut saada tuon toisen tehosteannoksen. Tämä seikka on julkisessa keskustelussa joko unohdettu tai tutkimukseen ei ole kunnolla perehdytty. On myös hyvä huomata, että väestötason päätöksissä on arvioitava tutkimuskirjallisuutta ja kokonaisnäyttöä kattavasti, eikä päätöksiä ole vastuullista tehdä vain yhden yksittäisen tutkimuksen perusteella.

Koronarokotuksia osana kansallista rokotusohjelmaa on voitava arvioida tilanteen muuttuessa

Suomen kansallinen rokotusohjelma ² kuuluu Euroopan ja EU:n laajimpiin ja vaikuttavimpiin suhteessa käytettyihin ja verovaroin kustannettuihin resursseihin. Suomessa lapsille ja aikuisille tarjotaan ilmaisia ja vapaaehtoisia rokotuksia, joiden avulla ehkäistään paria kymmentä eri tautia.

Ohjelmaan otetaan normaalisti vain sellaisia rokotteita, joiden kohdalla voidaan väestötasolla osoittaa vaadittavaan panostukseen nähden riittävä terveyshyöty. Monen rokotuksen kohdalla hyöty on niin suuri, että rokotuksiin tehty investointi (mm. hankintahinta ja rokotustyö) maksavat itsensä säästyneinä kuluina moninkertaisesti takaisin. Tällainen on esimerkiksi MPR-rokote (ehkäisee tuhkarokkoa, vihurirokkoa ja sikotautia), jonka tuomat välittömät yhteiskunnalliset säästöt (vältettyjen sairastumisten johdosta tapahtuva terveydenhuollon kulujen väheneminen) on arvioitu vuositasolla ainakin 27–45 kertaa niin suuriksi kuin rokottamiseen investoidut varat ³,⁴. Jos rokote on hyvin siedetty ja turvallinen, tällaisen rokotteen kohdalla päätöksenteko on helppoa – se kannattaa ilman muuta ottaa kansallisen ohjelman osaksi. Jos kyseessä olisi osakeinvestointiin liittyvä tuotto, siihen liittyvä osakeanti revittäisiin käsistä.

On uskallettava tarkastella mahdollisesti säännöllisesti toistuvien lisäannosten hyötyä.

Koronarokotteiden kohdalla varsinaista kustannus-terveyshyöty-analyysia ei tehty, kun ne otettiin käyttöön, koska hyötyä on alkuun pidetty itsestään selvänä. Kun pandemia kuitenkin pitkittyy, on uskallettava tarkastella mahdollisesti säännöllisesti toistuvien lisäannosten hyötyä. Muuten voimme ajautua tilanteeseen, jossa käytämme valtavasti yhteiskunnan lopulta kuitenkin rajallisia resursseja ilman, että siitä on todellista hyötyä väestölle.

Suomessa vuonna 2020 ennen rokotuksia 60–69-vuotiaiden ikäryhmässä kuoleman riski varmistetun tartunnan saaneella oli noin 1,4 %. Kuluvan vuoden 2022 kevään aikana saman ikäryhmän kuoleman riski on ollut n. 0,19 % eli kolmen annoksen avulla riski oli pudonnut alle seitsemäsosaan.

Vuoden 2022 ensimmäisen puoliskon aikana Suomessa todettiin noin miljoona laboratoriovarmistettua koronatapausta (arviolta tapauksia ollut todellisuudessa yli kaksinkertainen määrä), ja nämä johtivat 60–69-vuotiailla noin 1200 erikoissairaanhoidon osastohoitojaksoon ja 230 tartuntaan liittyvään kuolemantapaukseen. Ilman rokotuksia 60–69-vuotiaiden ikäryhmässä olisi voinut olla kuluvan vuoden aikana yli 1700 kuolemantapausta. Vasta vuodenvaihteessa voidaan arvioida toiko 4. annos merkittävää pysyvää tai edes pitkäaikaista hyötyä nykytilanteeseen verrattuna.

Miten väestölle tarjottavista vapaaehtoisista rokotteista päätetään?

Sosiaali- ja terveysministeriö tai valtioneuvosto päättää kansalliseen rokotusohjelmaan kuuluvista rokotuksista. THL:n tehtävänä on ohjata ohjelman toimeenpanoa, seurata sen toteutumista ja vaikutuksia sekä tutkia ja tehdä ehdotuksia sen kehittämiseksi. Valtioneuvosto taas päättää erityishankinnoista kuten pandemiarokotuksista. Päätöksenteko on tarkkaan säädelty tartuntatautilain viidennessä luvussa ja siitä johdetuissa asetuksissa.

STM:n päätökset rokotusohjelmaan otettavista rokotuksista perustuvat suosituksiin, joita THL tekee virkavastuulla. Tässä yhteydessä virkavastuu tarkoittaa, ettei suositus voi perustua mielipiteisiin tai esimerkiksi haluun miellyttää jotakin väestöryhmää, vaan sen on oltava objektiivinen ja perustuttava lääketieteellisiin faktoihin ja läpinäkyviin epidemiologisiin ja taloudellisiin arvioihin. Perusteelliseen terveystaloudellisen arvion tuottaminen saattaa olla kuukausien työ, johon osallistuu myös kansallinen rokotusasiantuntijaryhmä. Aina kuullaan myös tartuntatautien neuvottelukuntaa. Kummassakin ryhmässä puheenjohtaja ja yli puolet asiantuntijoista tulevat THL:n ulkopuolelta. Lopullinen päätös rokotusten lisäämisestä ohjelmaan ja niiden hankkimisesta vaatii myös rahoituksen varaamista valtion talousarviossa ja puollon valtiovarainministeriöstä, mikä taas vaatii poliittisen päätöksen. Prosessi on melko hidas ja kaiken tarvittavan tiedon kerääminen ja tulkinta voi helposti kestää parikin vuotta.

Suositusta ei voida antaa, mikäli saavutettava terveyshyöty on hyvin pieni suhteessa rokotuksen toteuttamiseen tarvittaviin resurssiin.

THL:llä on lain mukaan velvollisuus ohjata rokotusohjelman toteutumista, mikä tarkoittaa esimerkiksi sen määrittämistä mille väestöryhmille, koska ja kuinka usein rokotuksia tulisi antaa. Siten myös suosituksen uudesta koronarokotusannoksesta on perustuttava läpinäkyvään lääketieteelliseen ja epidemiologiseen arvioon saavutettavasta terveyshyödystä, jossa huomioidaan myös rokottamiseen kuluvien resurssien käyttö. Arviointiin käytetään sekä kansainvälistä että kansallista tutkimustietoa, seurantatietoa ja epidemiologista tietoa. Suositusta ei voida antaa, mikäli saavutettava terveyshyöty on hyvin pieni suhteessa rokotuksen toteuttamiseen tarvittaviin resurssiin. Luonnollisesti suositusta ei myöskään voida antaa, jos arvio päätyy siihen, ettei hyötyä ole tai jos rokottamisesta arvioidaan olevan haittaa. THL julkaisee suosituksensa tieteellisen arviointipohjan Työpaperi-raporttisarjassaan ⁵.

Miksi päätöksenteon puolueettomuutta on tärkeää vaalia?

Yllä kuvattu prosessi on monivaiheinen ja varmasti hankala hahmottaa. Se voi myös vaikuttaa hidastelulta, varsinkin, kun julkisuudessa asiantuntijoina itseään pitävät henkilöt, jotka vieläpä ovat lääkäreitä, ripeästi itse toteavat omana arvionaan, että lisäannoksia tarvitaan. Entä kun vastuuministeri toteaa henkilökohtaisena mielipiteenään, että lisäannoksia pitäisi jo antaa? Eikö tämä ole riittävä peruste päätökselle?

Joissakin maissa on tavallista, että poliittisten päättäjät tai riittävän kovaääniset yksittäiset mielipidevaikuttajat ratkaisevat keille ja koska mitäkin rokotetta tarjotaan.

Tähän liittyy useita ongelmia.

1. Rokotteet ovat lääkeaineita muiden joukossa, ja lääkkeen ottamiseen pitäisi olla lääketieteellinen syy. Muista syistä lääkitseminen on lähes aina epäeettistä. Kaikkiin lääkeaineisiin liittyy sivuvaikutuksia, jotka voivat aiheuttaa haittoja. Tämä pätee myös koronarokotteisiin, vaikka vertailussa moniin muihin lääkeaineisiin ne erinomaisen turvallisia ovatkin.
   
   
2. Politiikassa monet muutkin vaikuttimet kuin objektiivisesti paras lopputulos, kuten esimerkiksi vaalitaktiikka, voivat johtaa poliitikkojen mielipiteen muodostumiseen. Tästä on maailmalta paljon esimerkkejä, ja se voi tilanteesta riippuen johtaa äänestäjien miellyttämiseen joko rokotteiden tehoa vähättelemällä tai päinvastoin tarjoamalla rokotuksia myös tilanteessa, joissa niistä ei objektiivisesti arvioiden ole odotettavissa hyötyä. Jos oppositio tivaa vastauksia vaikeisiin kysymyksiin, kiusaus saattaa käydä liian kovaksi. Jos politiikka ohjaa liiaksi rokotusohjelmaa, siitä voi pahimmillaan tulla tuuliviiri, jota muut kuin väestöterveyden tavoitteet heiluttavat suunnasta toiseen aina hallitusvastuun vaihtuessa.
   
   
3. Rokotteet ovat lääketeollisuuden tuotteita, joiden myynnistä yhtiöt luonnollisesti hakevat myös myyntivoittoa itselleen. Länsimaissa laajimmin käytössä olevat koronarokotteet ovat olleet paitsi lääketieteellinen suurmenestys, myös taloudellinen kultakaivos ainakin muutamalle suurimmalle yhtiölle. Ylipäätänsä lääkeaineiden suoraan markkinointiin ja myynnin edistämiseen yhteiskuntasuhdevaikuttamisen kautta käytetään yhtiöissä huomattavat määrät aikaa, vaivaa ja resursseja. Yhtiön tuloksen kannalta on tietenkin eduksi, että rokotetta käytetään mahdollisimman laajasti ja mitä useammin, sen parempi.
   
   Tässä liiketoiminnassa ei sinänsä ole mitään moitittavaa tai väärää, mutta on hyvä ymmärtää, että yhtiöillä on vuosikymmenten kokemus ja tietotaito tuloksellisesta ja taustalla tapahtuvasta hienovaraisesta mielipidevaikuttamisesta, erityisesti terveydenhuollon ammattilaisten ja päättäjien suuntaan. Naivisti asiaan ei siis kannata suhtautua.
   
   
4. Henkilö, joka julistautuu asiantuntijaksi ei automaattisesti ole asiantuntija. Suomessakin on useita mediassa korona-asiantuntijana melko usein esiintyviä mielipidevaikuttajia, jotka eivät ole infektiotautien väestötason torjunnan, epidemiologian tai rokotusinterventioiden varsinaisia asiantuntijoita. Lääkärinkoulutus ei tätä asiantuntijuutta vielä tuo, vaan se saadaan vain syvällisen ja pitkäaikaisen tutkimustyön ja käytännön kokemuksen kautta. Edes infektiotautien erikoislääkärin tutkinto ei tuo väestötason rokotusohjelmaosaamista ilman jatko-opintoja.
   
   
5. Jokaisella meistä voi olla sidonnaisuuksia, jotka voivat vaikuttaa päätöksentekoomme ja estää täydellisen objektiivista arviointia, myös THL:llä ja sen henkilöstöllä ja asiantuntijatyöryhmien jäsenillä voi sellaisia olla. THL:ssä kuitenkin kaikkien rokoteohjelman ohjaamiseen ja arviontiin osallistuvien henkilöiden sidonnaisuudet, niin talon omien kuin ulkopuolisten, ennakkotarkastetaan. Jos sidonnaisuuksia on, ne voivat sulkea henkilön ulos tiettyjen asioiden käsittelystä, tai voivat kokonaan estää asiantuntijan osallistumisen kyseiseen työryhmään, esimerkiksi kansalliseen rokotusasiantuntijaryhmään.
   
   Sen sijaan me emme voi tietää mitä sidonnaisuuksia julkisesti arvioitaan esittävillä henkilöillä on, elleivät he niitä itse aktiivisesta esiin tuo tai vakuuta ettei sellaisia ole. Lääkäreiden kohdalla Lääketeollisuus ry, joka edustaa 39 lääkeyhtiöitä (ja 60 % lääkealan myynnistä Suomessa), ylläpitää vuosittaista linkkilistaa jäsenyhtiöiden verkkosivuille, joilla on julkistettu, minkälaisia rahallisia korvauksia tai muuta hyötyä on eri ammattihenkilöille maksettu, mutta tietojen julkistaminen vaatii henkilön luvan ⁶. Esimerkiksi vuonna 2021 noin 30 % lääkäreistä ei ollut antanut tähän lupaa, eivätkä kaikki Suomessa toimivat yhtiöt kuitenkaan kuulu yhdistykseen ⁷.
   
   Koska lääkeyhtiöitä on melko paljon, ja jokainen julkistaa tiedot erikseen (yhteistä julkista rekisteriä ei ole), yksittäisen asiantuntijan kohdalla sidonnaisuuksien arviointi tätä kautta on melko työlästä. Sidonnaisuuksia voi toki olla toisenlaisiakin, kuten merkittäviä omistuksia lääkeyhtiöissä taikka yksityisissä terveysalan yrityksissä. Nämä eivät ole mitenkään moitittavia seikkoja, mutta muodostavat kuitenkin sidonnaisuuden, joka saattaa vaikuttaa henkilön objektiivisuuteen myös asiantuntijatyössä.

Rokotuksia ohjaavan asiantuntijatoiminnan riippumattomuus ulkopuolisista vaikuttimista on erittäin tärkeää myös kansalaisten luottamuksen kannalta.

THL:n asema yleisessä rokotusohjelmassa

Ihmisten yhdenvertaisuuden ja yhteiskunnan kokonaisedun kannalta on tärkeää, että yhteisiä verovarojamme käytetään tavalla, joka tuottaa meille kaikille parhaan mahdollisen terveyshyödyn tuhlaamatta resursseja. Siksi Suomessa on erilaisia viranomaistahoja, joiden lakisääteisiin virkavelvollisuuksiin kuuluu valvoa ja ohjata julkista terveydenhuoltoa ja sen piirissä annettua hoitoa. Näitä ovat mm. Valvira, Fimea, Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, Palko, ja rokotteiden kohdalla myös THL.

THL:n virkamiehiä ja koko laitosta sitoo lakisääteinen virkavelvollisuus, jonka perusteella laitoksen asiantuntijoiden on suoritettava tehtävänsä lakien ja asiantuntijatehtäviensä mukaan ja erossa ulkopuolisesta vaikuttamisesta, olkoon se sitten poliittista, taloudellista tai henkilösuhteisiin perustuvaa. Tämä ei tarkoita sitä, etteikö kriittistä keskustelua THL:n tekemästä työstä voitaisi käydä. Viranomaisten painostus tai heidän tarkoitusperiensä toistuva julkinen epäily on kuitenkin haitallista kaikille osapuolille.

Laitoksen, sen työntekijöiden ja asiantuntijaryhmien arvioiden täytyy perustua puolueettomaan tietoon ja lääketieteellisiin arvioihin, eivätkä THL:n asiantuntijat voi laillisesti perustaa suosituksiaan omiin mielipiteisiinsä, mediapaineeseen tai edes valtioneuvoston mahtikäskyyn, ellei suositukselle ole selvää lääketieteellistä tai laissa erikseen määrättyä perustetta.

Ellei Suomessa olisi järjestelmää, joka erottaa asiantuntija-arvioinnin poliittisesta päätöksenteosta, olisi rokotusohjelmamme vaarassa joutua monien erilaisten vaikuttajatahojen omien etujen ohjaamaksi sen sijaan, että ohjelmalla nyt pyritään saaman mahdollisimman paljon hyvää mahdollisimman monelle, ja maksamatta siitä reipasta ylihintaa.

Suomen yhtenäinen kansallinen rokotusohjelma ja päätöksentekomalli muodostaa myös suojan vaikuttamisyrityksiä vastaan, sillä maissa, joissa rokotusohjelmasta päätetään esim. alueellisesti, yleinen taktiikka on pyrkiä luomaan eri alueiden välille kilpailua siitä, kellä on ”paras” ohjelma tai rokotteet, mikä voi johtaa kilpavarustelukierteeseen ja kustannusten jyrkkään nousuun ilman vastaavaa terveyshyötyä yksilölle tai alueen väestölle.

Rokotuksia ohjaavan asiantuntijatoiminnan riippumattomuus ulkopuolisista vaikuttimista on erittäin tärkeää myös kansalaisten luottamuksen kannalta. Järjestelmä varmistaa, että rokotteet, joita ohjelmassa suositellaan, on arvioitu oikeasti tarpeellisiksi ja turvallisiksi eikä niitä tuputeta ihmisille jonkun tahon erillishyödyn tavoittelun takia. Tämän luottamuksen säilyttäminen on äärimmäisen tärkeää, ja mikäli sitä jonkun pikavoittoa tavoittelevan hyödyn takia horjutetaan, voidaan saada aikaan vuosikymmeniä kestävää tai jopa pysyvää haittaa laskevan rokotusmyönteisyyden kautta. Euroopassakin on monia esimerkkejä tällaisesta kehityskulusta.

Kansallinen ohjelma on ollut Suomessa menestystarina.

Kansallinen ohjelma on ollut Suomessa menestystarina, lapsikuolleisuutemme on maailman tasolla matalimpien joukossa. Se on tuonut jokaiselle Suomessa asuvalle konkreettista terveyshyötyä, joka kestää monessa tapauksessa koko eliniän, riippumatta hänen omasta tulotasostaan tai yhteiskunnallisesta asemastaan. Vaalitaan yhdessä ohjelman riippumattomuutta ja uskottavuutta jatkossakin.

Lähteitä

1. Arbel, R., Sergienko, R., M. Friger, M, ym (2022.) Effectiveness of a second BNT162b2 booster vaccine against hospitalization and death from COVID-19 in adults aged over 60 years. Nature Med. Julkaistu verkossa 25.4.2022. 

2. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kansallinen rokotusohjelma -verkkosivu.

3. Karppinen, T. (2015). Terveyshyötyjen diskonttaaminen terveydenhuollon taloudellisissa arvioinneissa ja MPR-rokotusohjelman kustannusvaikuttavuus vuosina 1995–2015. Maisterintutkinnon tutkielma, Aalto-yliopisto, Kansantaloustiede.

4. Salo, H. ja Kilpi T. (2017). Kansallinen rokotusohjelma – kansanterveyden ja talouden menestystarina. Duodecim 2017;133:977–83 (julkari.fi)

5. Nohynek, H., Vänskä, S-P., Poukka E., ym. Valmistautuminen loppukesän ja syksyn 2022 koronarokotuksiin. Työpaperi 39/2022 (julkari.fi). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 18.7.2022

6. Lääketeollisuus ry. Jäsenyritysten julkaisemat tiedot [palkkiot ja korvaukset ammattihenkilöille] -verkkosivu.

7. Ajankohtaista -verkkosivu. Ennätyssuuri osuus lääkäreistä antoi julkaisuluvan lääketeollisuuden yhteistyöstä. Lääkärilehti.

Oikaisu 25.7.2022 klo 8.42: koronavirusrokotteet eivät toistaiseksi ole osana yleistä rokotusohjelmaa. Lisäksi tartuntatautien neuvottelukuntaa kuullaan aina terveystaloudellisen arvion tuottamisessa.