Laaja-alaisen sote-uudistuksen teko on pienen maan rajoitetuin asiantuntijavoimin haastavaa. Pahimmassa tapauksessa asiantuntijanäkemysten on vaikea pitää pintansa, kun poliittisten vallanpitäjien ideologiset näkemykset ja toiveet määritelevät uudistuksen linjauksia. Siksi on ilahduttavaa, että sosiaali- ja terveysministeriö päätti ennen kesää vahvistaa uudistuksen valmistelua kutsumalla arvovaltaisen kansainvälisen ryhmän arvioimaan luonnosteltua sote-uudistusta. Tuloksena on lukemisen arvoinen raportti.
Voidaan tosin keskustella siitä, onko kyseessä varsinainen ennakkoarviointi vaiko muun tyyppinen konsulttituotos. Raportti sisältää runsaasti kesäisen uudistusluonnoksen ja sen taustojen korkeatasoista kuvausta, mutta vähemmän analyysia ja johtopäätöksiä, mihin luonnosteltujen muutosten voidaan Suomen kontekstissa ennakoida johtavan. Koska ryhmä sai analysoitavakseen laaja-alaisen, mutta keskeneräisen uudistusluonnoksen, lähestymistapaa voidaan silti pitää hedelmällisenä, vaikka se asemoikin arviointiryhmän pikemmin uudistuksen kehittäjien kuin arvioijien rooliin.
Isoista maakunnista olisi hyötyä
Raportin painopiste on monituottajamalliin ja valinnanvapausuudistukseen liittyvissä kysymyksissä. Sote-uudistuksen muut suuret linjaukset, periaatteelliset järjestämis- ja rahoitusratkaisut, jäävät vähemmälle huomiolle. Tämä selittynee sillä, että järjestämisen ja rahoituksen uudistaminen olivat kesällä jo ehtineet edetä huomattavasti pitemmälle kuin valinnanvapauden laajentaminen ja tuottajakunnan monipuolistaminen. Valinnanvapauden toteuttamista ja tuottajakunnan monipuolistamista koskevat neuvot olivat, ja ovat edelleen tarpeen.
Arviointiryhmä pitää järjestämis- ja rahoitusvastuiden siirtämistä kunnilta maakunnille tärkeänä askeleena, joka voi parantaa edellytyksiä tuottaa palveluja yhdenvertaisesti ja tehokkaasti ja tukea palvelujen integraatiota. Järjestämis- ja tilaamisnäkökulmasta näkökulmasta maakuntien 18:aa pienempi lukumäärä ja suuremmat väestöpohjat loisivat kuitenkin paremmat edellytykset tehokkaalle toiminnalle erityisesti pitkälle erikoistuneissa ja korkeiden kustannusten palveluissa, arvioi ryhmä. Suuremmat maakunnat hyötyisivät niihin kertyvästä kriittisestä massasta järjestämis- ja tilaamiskapasiteetin ja osaamisen suhteen. Tätä kansainväliset asiantuntijat pitävät uudistuksen onnistumisen avaimena.
Näkemykset ja niiden perustelut ovat samansuuntaiset THL:n arviointiryhmän kesällä julkaiseman ennakkoarvioinnin kanssa. Yhteistä THL:n arvion kanssa on myös, että valitun 18 maakunnan ratkaisun katsotaan edellyttävän palvelujen järjestämisen osittaista keskittämistä , yhteistyöalueiden vahvaa roolia ja kansallista tukea erityisesti tietojärjestelmien kehittämisessä. Tässä yhteydessä kansainvälinen arviointiryhmä ehdottaa lisäksi pohdintaan jonkinasteista rahoituksen keräämistä yhteistoiminta-aluetasolle.
Vähittäin uuteen rahoitusmalliin
Raportti ei omista montaakaan sanaa maakuntien omalle verotusoikeudelle vaihtoehtona sataprosenttiselle valtionrahoitukselle. Ryhmä kuitenkin toteaa, että kansallisen rahoituksen jakaminen maakunnille yhtenäisen allokaatiomallin pohjalta on ongelmallista eikä tule kaikilta osin osumaan oikeaan.
Joissakin maakunnissa yhtenäisen mallin soveltaminen ja tavoiteltu tiukka budjettikuri tulevat johtamaan selkeään käytössä olevien resurssien pienenemiseen. Maakuntien mahdollisuudeksi jää tällöin korottaa asiakasmaksuja (jos lainsäädäntö sen sallii) eli siirtää kustannuksia kotitalouksien kannettavaksi ja/tai kiristää palvelujen saatavuutta.
Vaikka maakunnilla onkin vastuu palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta, valtiovalta on kuitenkin palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden lopullinen takaaja, arviointiryhmä toteaa. Menokehityksen jarruttaminen on tärkeää järjestelmän kestävyyden kannalta, mutta vähittäinen siirtyminen uuteen rahoitusmalliin ja menorajoitteisiin voi olla aiheellista, jottei muita politiikkatavoitteita menetettäisi, ryhmä päättelee.
Hitaasti kiirehtien!
Valinnanvapauteen liittyvistä kysymyksistä arviointiraportti käsittelee laajasti yllä jo kuvattua järjestäjä-/tilaajaosaamisen tarvetta monituottajamallissa. Raportti kuvailee myös erilaisia tapoja toteuttaa valinnanvapautta ja eri maissa saatuja kokemuksia. Koska ryhmällä ei ole ollut käsissään varsinaista arvioitavaa lakiehdotusta, lähestymistapa valinnanvapauteen on lavea ja esiin nousee runsaasti mahdollisuuksia – jos toimitaan onnistuneesti. Mutta jos sudenkuoppia ei oteta huomioon, raportti varoittaa palveluiden integraation vaikeutuvan tai alueellisen yhdenvertaisuuden vaarantuvan.
Aineisto koostuu hyödyllisestä taustatiedosta, mutta jää kuitenkin etäiseksi käytännön suomalaisia ratkaisuja ajatellen. Tietyn jossittelun ja lukuisten varoitusten joukossa esimerkiksi ns. kermankuorinnan riski tuodaan esiin useaan kertaan, kuitenkaan tarkemmin mainitsematta, mitkä mekanismit sitä voisivat mallissa synnyttää tai miten sen esiintymistä vältettäisiin.
Kokonaisuutena valinnanvapauteen liittyvät kannanotot jäävät osaksi spekulatiivisiksi ja irrallisiksi suhteessa tekeillä olevaan uudistukseen. Ryhmän johtopäätös on joka tapauksessa selkeä: tehtäessä laajaa ja monitahoista uudistusta kannattaa kiirehtiä hitaasti, askel kerrallaan.
Johtopäätökseen on helppoa yhtyä. Keskeneräistä mallia ei kannata yrittää viedä kertaheitolla lainsäädäntöön.
Lue lisää:
THL:n arviointiryhmä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi. THL, Raportti 12/2016.