Helsingin Sanomien artikkelissa 4.1.2016 Pihlajalinnan hallituksen puheenjohtaja Mikko Wirén epäilee, etteivät tuottajat kiinnostu osallistumisesta valinnanvapauskokeiluihin, koska tuottajille kaavaillut korvaukset eivät johda kannattavaan liiketoimintaan. Wirén on oikeassa siinä, että valinnanvapausmallin toimivuus riippuu ratkaisevasti siitä, millä perustein palvelutuottajille maksetaan korvauksia ja kuinka suuria nämä korvaukset ovat. Parhaan mahdollisen korvausmallin valinta ei kuitenkaan ole helppoa.
Kokemuksia muista Pohjoismaista
Naapurimaissamme on runsaasti kokemusta valinnanvapaudesta ja perusterveydenhuollon korvausmalleista. Sekä Tanskassa, Norjassa että Ruotsissa sovelletaan ns. sekakorvausmalleja. Osan kokonaiskorvauksesta muodostaa kiinteä ”nuppikorvaus” jokaista listattua potilasta kohden (kapitaatiokorvaus), toisen osan suoritepohjainen korvaus esim. jokaisesta käynnistä ja pienimmän osan palvelujen laatuun pohjautuva bonus tai vähennys.
Vaikka mallien perusperiaatteet ovat samat, niiden painotukset vaihtelevat. Suomen keskustelun kannalta on kiinnostavaa, että Tanskassa ja Norjassa on maksettu kapitaatiokorvauksia, jotka ovat kaikista asiakkaista samansuuruiset. Menettely ei silti välttämättä ole tuottajien kannalta epäoikeudenmukainen, sillä suuriin palvelutarpeisiin liittyvät kustannukset kompensoituvat suoritepohjaisessa korvausosassa; mitä suurempi palvelutarve, sitä enemmän suoritteita ja näistä saatavia korvauksia. Ohjeistuksella ja seurannalla estetään palvelujen tarpeetonta tuotantoa, joka on tunnettu suoritepohjaisten korvausten riski.
Ruotsissa perusterveydenhuollon korvausperusteet ovat vaihdelleet maakäräjäalueittain. Luodakseen kannusteita ja parantaakseen korvausjärjestelmän ohjausvaikutuksia alueet ovat ajan myötä muokanneet korvausperusteitaan. Kapitaatiokorvaus on eri alueilla vastannut 45–86 prosentista kokonaiskorvauksia. Useimmat alueet modifioivat kapitaatiokorvausta potilaiden iän, sosioekonomisen taustan ja sairastavuuden perusteella. Tämä on aiheellista etenkin silloin, kun kapitaatio muodostaa suuren osan kokonaiskorvausta.
Suoritepohjainen korvaus osaksi korvausmallia
Suomen valinnanvapausmallin suunnittelussa on keskitytty kapitaatiopohjaiseen korvausmalliin, johon liittyviä vaikeuksia Wirénin kannanotot heijastelevat. Asiakkaiden palvelutarpeiden huomioiminen on mallissa keskeistä. Huonosti modifioitu malli voi johtaa siihen, että tuottajat eivät lähde järjestelyyn mukaan tai malli kannustaa ”kermankuorintaan” eli välttelemään suuria palvelutarpeita omaavia asiakkaita. Vaikeudet on mahdollista välttää tai ainakin niiden suuruusluokkaan voidaan vaikuttaa.
Yksinkertainen tapa on ottaa suoritepohjainen korvaus osaksi korvausmallia. Jos kuitenkin pääasiallisesta kapitaatiokorvauksesta halutaan pitää kiinni ja vaikka erilaisten asiakkaiden tarpeet kyettäisiin kapitaatiokorvauksen määrittelyssä ottamaan huomioon, piilee mallissa suomalaiskansallinen ongelma; kuinka ottaa huomioon työterveyshuollon asiakkaat?
Korvausmallin periaatteiden luominen on kansallinen tehtävä, mutta toimiva malli vaatii alueellisten palvelutarpeiden ja tuotantorakenteiden huomioimista. Ei ole mielekästä soveltaa koko maassa täysin yhtenäistä korvausmallia. Ei myöskään voida odottaa, että välittömästi valinnanvapauden laajentuessa valmiina olisi malli, joka optimaalisella tavalla edistäisi laadukasta palvelutuotantoa välttäen tarjonnan ohjaaman tuotannon riskit. Koska maailma ja markkinat muuttuvat alati, on varmaa, että valinnanvapauden toimivuus vaatii ajoittaista korvaussääntöjen muokkausta. Ratkaisevaksi tekijäksi muodostuu maakuntien järjestämisosaaminen.
Valinnanvapausmallin tarjoamien ohjausmahdollisuuksien hyödyntäminen maakunnissa edellyttää perehtymistä mallin dynamiikkaan ja mahdollisuutta kokeilla erilaisia korvausmenettelyjä. Alkava valinnanvapauskokeilu pyrkii tarjoamaan tähän mahdollisuuksia. Kokeilun seuranta ja arviointi valottavat osallistuvien kuntien kykyä organisoida ja pyörittää omaa malliversiotaan. Kokemuksista tulevat hyötymään niin osallistuvat alueet kuin maakunnat kautta maan.
Kirjoitus on julkaistu alueuudistus.fi-sivuston Muutoksessa-blogissa 13.1.2017.