Hyvinvointialueiden rahoituksen perusajatus on selkeä ja oikeudenmukaiselta vaikuttava: resurssien tulisi seurata asukkaiden palvelutarpeita. Valtio kerää verot ja jakaa rahoituksen laskennallisen mallin perusteella. Malli hyödyntää rekisteritietoja – ikärakennetta, diagnosoitua sairastavuutta, aiempaa palvelujen käyttöä ja sosioekonomisia riskitekijöitä – ja muodostaa niiden pohjalta tarvekertoimen. Mitä enemmän tilastoituja sairauksia ja riskejä, sitä enemmän rahoitusta.
Periaate on ymmärrettävä. Silti on syytä pysähtyä kysymään, mitä tarkoitamme “palvelutarpeella”. Usein siitä puhutaan kuin se olisi ihmisen sisällä oleva, valmiiksi olemassa oleva ominaisuus, joka voidaan mitata. Ikään kuin diagnoosi olisi sama asia kuin tarve. Ikään kuin rahoitusmalli vain heijastaisi todellisuutta.
Palvelutarpeet eivät kuitenkaan ole luonnonvakioita. Ne tuotetaan.
Diagnoosi ei ole tarve
Terveydenhuollossa diagnoosi toimii usein tarpeen sijaisena. Kun ihmiselle kirjataan masennus, diabetes tai muistisairaus, ajatellaan, että tarve on tunnistettu – ja samalla se tulee näkyväksi rahoitusmallissa.
Diagnoosi on kuitenkin luokittelun tulos. Se edellyttää ammattilaisen tulkintaa, kriteeristöjä, mittareita ja kirjaamista. Se syntyy vuorovaikutuksessa, jossa kokemus muotoillaan lääketieteelliseksi kategoriaksi.
Diagnoosi avaa tiettyjä palvelupolkuja ja sulkee toisia. Se oikeuttaa käyntejä, kuntoutusta ja lääkitystä – tai ei oikeuta. Samalla asiakkaan kokemus voi liittyä yksinäisyyteen, taloudelliseen ahdinkoon tai arjen hallinnan haurauteen. Nämä voivat lisätä palvelujen kuormitusta, mutta jos ne eivät muutu kirjauksiksi, ne eivät myöskään muutu laskennalliseksi tarpeeksi. Jos rahoitus seuraa diagnoosia, se seuraa sitä, mikä on kyetty nimeämään ja koodaamaan.
Palvelutarve syntyy vuorovaikutuksessa
Kun asiakas ja ammattilainen keskustelevat, kyse ei ole vain ongelman tunnistamisesta vaan myös neuvottelusta: mitä pidetään olennaisena, mihin on tarjolla ratkaisuja, millä kielellä tilannetta kuvataan ja mitä järjestelmä on valmis kuulemaan.
Keskustelu suuntautuu usein kohti sellaista ongelmaa, johon on olemassa palvelu, budjettirivi ja kirjauskoodi. Tarve muotoutuu asiakkaan kokemuksen, ammatillisten käytäntöjen ja tietojärjestelmien yhteisvaikutuksesta. Se ei ole pelkkä yksilön ominaisuus, vaan järjestelmän ja ihmisen välisessä suhteessa rakentuva tulos.
Mittarit tekevät todellisuutta
Sama logiikka näkyy alueellisella tasolla. Hyvinvointialue saa rahoitusta siitä, mikä näkyy rekistereissä – ei siitä, mikä jää kokemukseksi. Rekisteri mittaa kirjattua käyttöä ja diagnosoituja tiloja.
Alue, jossa hakeudutaan aktiivisesti palveluihin ja jossa kirjataan systemaattisesti, voi näyttäytyä “tarpeikkaampana” kuin alue, jossa ongelmat jäävät nimeämättä. Rahoitus seuraa näkyväksi määriteltyä tarvetta, ei välttämättä elettyä todellisuutta.
Mittarit eivät siis ole neutraaleja. Kun rahoitus sidotaan tiettyihin muuttujiin, niihin myös kiinnitetään huomiota. Näin rahoitusmalli ei vain mittaa palvelutarpeita, vaan osallistuu niiden tuottamiseen: se ohjaa kirjaamista, diagnosointia ja sitä, millaisia ongelmia nostetaan esiin.
Palvelutarpeet ovat neuvottelukysymyksiä
On myös poliittinen ja yhteiskunnallinen kysymys, mitä pidämme palvelutarpeena. Onko yksinäisyys tarve? Entä työkyvyn haurastuminen ilman diagnoosia, päihteiden riskikäyttö tai vanhuksen kokemus turvattomuudesta?
Tarpeen tunnustaminen edellyttää institutionaalista asemaa: budjettiriviä, palvelumuotoa, kirjauskoodia ja mittaria. Vasta silloin se muuttuu osaksi laskennallista todellisuutta, jonka perusteella rahoitus jakautuu.
Palvelutarpeet ovat siten jatkuvan neuvottelun tuloksia asiakkaiden, ammattilaisten, luokitusjärjestelmien, tietojärjestelmien ja rahoitusmallien välillä. Tarveperusteinen rahoitus ei ole pelkkä tekninen ratkaisu. Se muokkaa todellisuutta, jota se väittää mittaavansa.
Mitä tästä seuraa?
Tämä ei tarkoita, että tarveperusteinen rahoitus olisi väärä lähtökohta. Päinvastoin: pyrkimys oikeudenmukaiseen kohdentamiseen on tärkeä ja yhteinen. Mutta jos haluamme kehittää järjestelmää vastuullisesti, meidän on kysyttävä: kuka määrittelee tarpeet, millä välineillä ja kenen ääni jää kuulumatta?
Haaste ei ole yksittäisten ammattilaisten, viranhaltijoiden tai päättäjien. Se on meidän kaikkien. Jos puhumme vähemmän “objektiivisesti mitattavista todellisista tarpeista” ja enemmän siitä, miten tarpeet rakentuvat suhteissa ja rakenteissa, voimme tehdä rahoitusmallista tietoisemman omista vaikutuksistaan.
Muuten riskinä on, että rakennamme yhä tarkempia malleja, jotka mittaavat erinomaisesti sitä, minkä olemme ensin itse tehneet näkyväksi – ja kutsumme sitä sitten todellisuudeksi.
Palvelutarpeet eivät ole vain lähtökohta rahoitukselle. Ne ovat myös sen lopputulos.