Terveyden tasa-arvo on vuosikymmenien ajan ollut yksi suomalaisen terveyspolitiikan päätavoitteista. Vaikka väestön terveydentila on jatkuvasti parantunut, on Suomessa yhä kansainvälisesti katsoen suuret erot sosiaalisten ryhmien välillä terveydessä ja hyvinvoinnissa. Suuria eroja esiintyy useimpien terveysmittarien mukaan. Vaikkapa kuolleisuudessa ja menetetyissä elinvuosissa.
Erojen syitä ja niihin vaikuttamisen mahdollisuuksia on niitäkin pohdittu jo pitkään. WHO:n ns. globaali terveyserokomissio sai työnsä päätökseen jo 2008. Sen työn pohjana oli monitahoinen teoreettinen kehikko, joka ottaa huomioon yksilön käyttäytymiseen laajasti vaikuttavia eritasoisia tekijöitä, kuten hallintojärjestelmä, sosioekonominen ja poliittinen ympäristö sekä kulttuuriset ja sosiaaliset normit ja arvot, jotka usein unohdetaan terveyserojen syitä selvitettäessä.
Erojen taustalla monia syitä
Terveydessä ilmenevät sosiaaliryhmittäiset erot muodostuvat siis varsin monimutkaisten mekanismien kautta. Niistä tärkeimmät ovat terveyskäyttäytymiseen liittyvät tekijät, materiaaliset ja rakenteelliset tekijät sekä terveyteen perustuva sosioekonominen valikoituminen. Palvelujärjestelmän merkityksestä kiistellään. Terveyskäyttäytyminen – tupakointi, liikunta, ravitsemus, uni ja alkoholi – ja siihen vaikuttavat psykososiaaliset tekijät vaikuttavat todennäköisesti yhdessä rakenteellisten ja materiaalisten tekijöiden (esimerkiksi työ- ja elinolot) kanssa terveyseroihin.
WHO:n komissio nostaa näiden lisäksi esille myös terveyspolitiikan ja palvelujärjestelmän vaikutuksen, mukaan lukien sosiaalipolitiikka. Palvelujärjestelmällä voi olla vaikutusta erityisesti palvelujen saatavuuden ja laadun vaihtelun kautta, joissa on toistuvasti raportoitu sosioekonomisia eroja. Suomessa ne liittyvät erityisesti perusterveydenhuollon palvelujen kolmikanavaiseen rakenteeseen (yksityinen, julkinen, työterveyshuolto).
Järjestelmän rakenne todennäköisesti vaikuttaa etenkin kroonisten sairauksien, kuten sydän- ja verisuonitautien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Mielenterveyspalveluilla on tärkeä rooli mm. itsemurhien erojen vähentämisessä.
Terveyserot pysyvät, mitä enää voi tehdä?
Komission työtä on hyödynnetty eri maissa ja vastaavia raportteja on ilmestynyt useita. Pohjoismaissa useimmat globaalin komission suosituksista ovat kuitenkin jo käytössä (kuten kattava päivähoito, universaali terveydenhuolto), silti terveyserot näyttävät pysyviltä. Niinpä Tanska ja Norja laativat omat terveyserokatsauksensa pian WHO:n raportin jälkeen. Ruotsi puolestaan nimitti terveyserokomission, jonka työ käynnistyi 2014 ja loppuraportti valmistui 2017.
Suomesta tällainen tutkimusta kokoava ja arvioiva sekä toimenpiteitä linjaava kokonaisuus puuttuu. Tätä taustaa vasten on syytä kerrata Ruotsin komiteatyön tuloksia, vertautuuhan sikäläinen hallinto monin tavoin meidän oloihimme. Tätä työtä tunnetaan ymmärtääksemme varsin huonosti Suomessa edelleen.
Yksi ruotsalaisten oivallus on asettaa hallinnon eri tasoille omia tavoitteita ja suosituksia. Komissio korostaa myös poikkihallinnollisuutta, jonka kehittämiseksi on peräti neljä suositusta. Hallinnossa on
- aiempaa määrätietoisemmin otettava huomioon kansalaisten tarpeet ja intressit kaikilla sektoreilla,
- eri sektorien yhteistyötä kehitettävä niin, että ristiriitaiset näkökulmat ja tavoitteet voidaan ottaa huomioon entistä paremmin,
- luotava ennaltaehkäisyyn, pitkäaikaisiin ratkaisuihin ja metodologiseen kehitykseen kannustavia rahoitusmalleja sekä
- kehitettävä infrastruktuureja, jotka parantavat tietoon perustuvan toiminnan mahdollisuuksia.
Ruotsin komitearaportti antaa myös varsin yksityiskohtaisia suosituksia siitä, mihin taustatekijöihin terveyden tasa-arvoon pyrittäessä on tarpeen vaikuttaa. Näitä alueita ovat
- elämän varhaisvaihe,
- tiedot, taidot ja koulutus,
- työ, työolot ja työympäristö,
- tulot ja taloudelliset voimavarat,
- asuminen ja naapurustojen olosuhteet,
- terveyskäyttäytyminen ja
- yksilöiden mahdollisuudet hallita, vaikuttaa ja osallistua sekä
- tasa-arvoinen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto.
Lisäksi komitea erittelee sitä, minkä tahojen tulisi vaikuttaa näihin taustatekijöihin ja millä tasolla vaikutus syntyisi.
Oppia Ruotsista vai eteenpäin omin neuvoin?
Ruotsin raportin mukaan terveyserot ovat viime kädessä seurausta systemaattisista eroista lapsuuden elinoloissa, koulutusmahdollisuuksissa, elin- ja työympäristössä ja taloudellisissa mahdollisuuksissa. Raportin päätelmien mukaan erojen kaventamiseksi on pyrittävä vaikuttamaan näihin laajempiin, mahdollisuuksien eriarvoisuutta tuottaviin ilmiöihin. Lisäksi tulisi pyrkiä vahvistamaan yksilöiden mahdollisuuksia toimia ja kehittää resurssejaan.
Samoin on tarpeen vahvistaa julkisen sektorin mahdollisuuksia tukea yksilöitä niissä elämänvaiheissa tai elämäntilanteissa, joissa heidän omat resurssinsa eivät riitä. Olennaista komission mukaan on, että tämä toiminta on pysyväisluonteista ja määrätietoista.
Suomessa on äskettäin käynnistynyt uudelleen kansanterveyden neuvottelukunta, jonka tehtäväkenttään terveyden sosioekonomiset erotkin kuuluvat. Nähtäväksi jää, millä tarmokkuudella neuvottelukunta tähän työhön ryhtyy. Suosittelemme ainakin tutustumaan Ruotsin komiteatyön saavutuksiin. Välttämättä ei olisi huono ajatus käynnistää vastaava komitea myös Suomessa.
Lue lisää
Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. World Health Organisation, Geneva 2008.
Dahl E, Bergsli H and van der Wel K. Sosial ulikhet i helse. En norsk kunnskapsoversikt. Högskolen i Oslo og Akershus Oslo 2014.
Diderichsen F, Andersen I, Manuel C, Working Group Danish Review on Social Determinants of Health, Andersen AM, Bach E, Baadsgaard M, Bronnum-Hansen H, Hansen FK, Jeune B, Jorgensen T, Sogaard J. Health inequality–determinants and policies. Scand J Public Health 2012:40:Suppl 8:12-105.
Lundberg O. The next step towards more equity in health in Sweden: how can we close the gap in a generation? Scand J Public Health 2018:46:19-27.
Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organisation, Genova 2007.