Keskustelu sote-uudistuksesta on tähän asti kohdistunut rakenteiden uudistamiseen. Asiakkaan ja potilaan näkökulma ja toiveet ovat ainakin julkisessa keskustelussa jääneet toistaiseksi vähemmälle huomiolle. Vuosi sitten kysyin Itä-Suomen lääketiedepäivillä, mitä sote-uudistus tulee merkitsemään tavalliselle kansalaiselle? Vähenevätkö luukut, lyhenevätkö jonot ja paraneeko palvelu? Mitä kuopiolainen sairaanhoitaja, pielavetinen vanhus tai mikkeliläinen työtön rakennusmies haluaa ja tarvitsee?
Lakiehdotukset vaikuttavat vielä hyvin järjestelmäkeskeiseltä – asiakkaan ja potilaan näkökulma jää edelleen kaukaiseksi. Kuopiolainen sairaanhoitaja joutuu vielä odottamaan.
Uudistus on välttämätön
THL julkisti kesäkuussa sote-järjestelmälakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarvion ja nyt oman lausuntonsa 9.11.2016. THL pitää sote-uudistuksen loppuunsaattamista välttämättömänä ja hallituksen esitysluonnosta pääosin perusteltuna.
Katsoimme lausunnossamme, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjien määrän väheneminen ja järjestämisvastuun siirtyminen maakunnille luovat edellytyksiä parantaa sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuutta. Uudistuksen toteuttaminen voi mielestämme pitkällä aikavälillä myös kaventaa alueellisia ja väestöryhmien välisiä hyvinvointi- ja terveyseroja.
Lakiluonnos tarjoaa mahdollisuuden hillitä menojen kasvua ja tiukentaa sosiaali- ja terveydenhuollon talousohjausta, mutta ei THL:n arvion mukaan kuitenkaan takaa, että hallituksen säästötavoitteet saavutetaan. Sekä rakenteiden että toiminnan uudistusten on oltava radikaaleja, jotta hallituksen asettama säästötavoite saavutettaisiin ilman että palvelujen laajuudesta joudutaan tinkimään.
Laitoksen mielestä jatkovalmistelussa on kuitenkin syytä kiinnittää huomiota useisiin kriittisiin kohtiin. Vaikka järjestäjäkunnan hartioiden kasvattaminen on iso askel eteenpäin, uudistuksen jälkeenkin palvelut järjestäviä maakuntia on yhä liikaa, ja niiden kyvyssä järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja on merkittäviä eroja. Mielestämme myös hallituksen ilmoittama toinen keino, sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio toteutuu vain osittain.
Haasteena on palvelujen yhteensovittaminen – etenkin laajaan valinnanvapauteen siirtymisen jälkeen. Lakiluonnos ei tarjoa riittävästi takeita, että palveluketjuista saataisiin saumattomat kokonaisuudet. Uudistuksen toimeenpanossa ja valinnanvapausmallia rakennettaessa on tärkeä varmistaa, että sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation lisäksi kuntien järjestämät palvelut kyetään sovittamaan yhteen maakuntien järjestämien palvelujen kanssa.
Tarvitsemme toiminnallisia uudistuksia
Palvelujen järjestäjältä vaaditaan vankkaa osaamista. Osaamisen puutteesta aiheutuvat ongelmat korostuvat, jos ja kun asiakkaan valinnanvapaus lisääntyy. Ratkaisevaa palvelujärjestelmän toimintakyvylle tulee olemaan, millaiset keinot ja mahdollisuudet maakunnille lopulta annetaan ohjata palvelurakennetta, ja miten asiakkaan valinnanvapaus toteutetaan.
Lakiluonnos antaa mahdollisuuden uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmää syvällisesti. Tavoitteiden saavuttaminen edellyttää kuitenkin tuekseen vahvaa kansallista ohjausta.
Hallituksen toinen päätavoite on kestävyysvajeen kurominen ja sote-kustannusten nousun hillintä kolmella miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä. Uusi toimintamalli tarjoaa nykyistä paremmat välineet toteuttaa rakenteellisia uudistuksia: keskittää erityisen vaativa hoito ja järkiperäistää palveluverkkoa. Lisäksi tarvitsemme merkittäviä toiminnallisia uudistuksia. Seiniin investoinnin sijasta on siirryttävä verkkoon, erikoispalveluista ennaltaehkäisyyn, laitoshoidosta kotihoitoon.
Maakunnille asetettava tiukka talouskuri ja maakuntien joustovaran puute voivat vaarantaa riittävien ja yhdenvertaisten palvelujen toteutumisen ja hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumisen. Erityisen pulmallisena THL pitää maakuntien rahoituksen tarkistusmenettelyä. Se voi johtaa siihen, että maakunnille kohdennettu rahoitus ja tosiasialliset kustannukset erkaantuvat toisistaan. Tällöin riski on, että palvelujärjestelmä jakautuu kahtia vähävaraisten julkisesti rahoitettuihin ja parempiosaisten yksityisiin palveluihin.
Toteutuuko kansanvalta?
Edellinen sote-lakiehdotus kilpistyi perustuslakivaliokunnan näkemykseen. Valiokunnan mukaan hallituksen silloisessa esityksessä oli kohtia, jotka olivat ristiriidassa perustuslain kunnallista itsehallintoa ja demokraattista päätöksentekoa koskevien pykälien kanssa. Lausuntokierroksella olleissa lakiluonnoksissa on pyritty ottamaan huomioon maakunnan asukkaiden oikeudet ja vaikuttamismahdollisuudet. Silti tässä vaiheessa jää vielä osin avoimeksi, miten demokratia käytännössä lopulta toteutuu.
Kansanvallan näkökulmasta keskeisimmät säännökset koskevat maakuntavaaleja. Millainen toimivalta vaaleilla valitulla maakuntahallinnolla ja toisaalta maakunnan palvelulaitoksella lopulta on? Entä, missä määrin tosiasiallista päätösvaltaa siirtyy maakuntahallinnolta muille toimijoille, välittömän demokraattisen kontrollin ulkopuolelle? Kolmanneksi on huomattava, että palveluiden yhtiöittämisvelvoitteen vuoksi julkisia toimintoja siirtyy kansainvaltaisen kontrollin piiristä yksityiselle sektorille.
Riippuu paljon maakuntien ja niiden palvelulaitoksen sekä muiden palveluntuottajien asenteesta, valmiudesta ja osaamisesta, miten kuopiolainen hoitaja tai mikkeliläinen rakennusmies pääsevät vaikuttamaan omiin palveluihinsa.
Olennaista on, miten uusi palvelujärjestelmä kannustaa kansalaisia aktiiviseen osallistumiseen ja oikeuksiensa valvomiseen.
Lisätietoa:
THL:n ennakkoarvio sote-järjestämislakiluonnoksen vaikutuksista 30.6.2016.