Sosiaali- ja terveyspalveluita uudistettaessa olisi luontevaa antaa vastuu palveluiden järjestämisestä 12 maakunnalle, joissa kussakin olisi ympärivuorokautinen laajan päivystyksen sairaala.

Tosin tusinassakin maakuntia on ihanne-soten kannalta jokunen liikaa, mutta sillä uudistus saataisiin turvallisesti liikkeelle. Tusinalla maakuntia olisi taloudellisesti ja toiminnallisesti riittävän uskottavat edellytykset järjestää sote-palvelut maakuntansa väestölle.

Kestävyysvajettakin saataisiin kurottua paremmin umpeen kuin levittämällä järjestämisvastuu 15–18 alueen hartioille.

Järjestämisvastuuta kiperämpi kysymys on kuitenkin soten rahoitus.

Jos järjestäjä ei rahoita palveluita..

Kun sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus siirtyy kunnilta valtiolle ja järjestäminen kunnilta maakunnille, eriytyvät palveluiden rahoitus ja järjestämisvastuu. Kuntien vapauttaminen rahoitusvastuusta on perusteltua järjestämisvastuun poistuessa. Uudistuksen jouduttamiseksi voi olla perusteltua käynnistää maakuntien sosiaali- ja terveyspalvelut valtion täysimääräisellä rahoituksella.

Valtion rahoitus antaa valtiovallalle tehokkaan välineen rajoittaa sosiaali- ja terveyspalveluiden menojen kasvu noin 0,9 prosenttiin vuodessa, näin uskotaan. Tiukkaa tekee, kun menot ovat tupanneet kasvamaan noin 2,4 prosenttia vuodessa, ja pelkästään väestön ikääntymisen ennakoidaan tuovan noin puolentoista prosentin vuotuisen menopaineen.

Maakunnasta riippuen pitäisi tulla toimeen asukasta kohti 340–750 euroa ennakoitua alhaisemmilla sote-menoilla.

..voi lopputulos olla valtion palvelut

Muissa maissa on meidän tulevia maakuntia vastaavilla itsehallinnollisilla alueilla yleensä verotusoikeus.

Itsehallinto ja tarve tarkkaan taloudenpitoon voivat jäädä näennäiseksi, jos maakunnalla ei ole oikeutta päättää ja itse kerätä varoja toimintansa rahoittamiseksi. Maakunnan päättäjien voi odottaa pitävän tarkemmin huolta palveluiden tehokkaasta toiminnasta ja varojen viisaasta käytöstä, jos maakunta joutuu rahoittamaan osan menoistaan verottamalla asukkaitaan.

Ilman maakuntien verotusoikeutta syntyy valtion rahoittamat ja ohjaamat sosiaali- ja terveyspalvelut, jossa maakunnille jää valtion päätösten toimeenpanijan rooli. Käytännössä siis valtion palvelut, jossa alueen sote-päättäjät on valittu maakuntavaaleilla.

Täyden valtionrahoituksen maat ovat harvinaisia, tunnetuin on Iso-Britannian kansallinen terveydenhuolto. Tiukka valtion budjettiohjaus ei ole johtanut ”kulukuriin”, vaan ehkä pikemminkin ”mankumistalouteen”, kuten Suomessa 1990-luvun alkuun saakka käytetty menoperusteinen valtionosuusjärjestelmä.

Briteissä terveydenhuolto on kroonisesti alibudjetoitu, ainakin mikäli on uskominen alan ammattilaisia, mediaa, paikallisia päättäjiä, hoitoa tarvitsevia ja parlamentin oppositiota. Näin siitä huolimatta, että järjestelmään on ohjattu ajoittain runsaasti lisää puntia.

Jaettu rahoitusvastuu ehkä paras

Muiden maiden kokemuksista ei voi suoraan ottaa oppia soten rahoitukseen, koska missään ei ole käytössä meillä tavoiteltavan soten kaltaista mallia.

Valtion ja maakuntien kesken jaettua rahoitusvastuuta näyttäisi jossain määrin tukevan pohjoismaisten sairaaloiden tuottavuutta koskevat havainnot. Sairaaloiden tuottavuus on Ruotsissa heikompi ja tuottavuuden vaihtelu sairaaloiden välillä suurempi kuin Tanskassa ja Norjassa.

Ruotsissa maakunnat rahoittavat sairaaloiden toimintaa ja määrittelevät itsenäisesti korvausperusteet. Tanskassa ja Norjassa rahoitus on pääosin, mutta ei kokonaan, valtion vastuulla, valtio myös säätelee toimintaa ja sairaaloiden korvausperusteet ovat osin valtakunnallisesti yhtenäiset.

Suomessa vastuu sairaaloiden rahoituksesta on ollut kunnilla, mutta asiallisesti ottaen rahoitusvastuu on jaettu kuntien ja valtion kesken. Suomessa sairaaloiden tuottavuus on ollut pitkään Pohjoismaiden paras.

Maakuntien ja valtion jaettua rahoitusvastuuta olisi luontevaa selvittää osana monikanavarahoituksen yksinkertaistamista.

Lue lisää:

Sote-uudistus thl.fi’ssä

Kittelsen SAC et al, Costs and quality at the hospital level in the Nordic countries. Health Economics, 2015, 24 (Suppl. 2): 140-163.

Miikka Vähänen, Sote-rahoituksen on tuettava sekä oikeudenmukaisuutta että tehokkuutta. THL blogi 12.1.2016