Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukset kohti valinnanvapautta ja markkinoistamista ovat etenemässä laajasta kritiikistä huolimatta ja nopealla aikataululla. Valinnanvapauden nimissä palvelutuotanto on markkinoistettava, paitsi työterveyshuolto joka pääosin on jo markkinoilla ja jossa valinnanvapaus ei ilmeisesti ole yhtä välttämätöntä kuin julkisrahoitteisissa peruspalveluissa.
Markkinoistamisen tavoite ja yritysten aseman parantaminen palvelutuottajina heijastuu myös hallituksen esityksessä. Markkinoiden luominen vaikuttaa jopa osin tärkeämmältä tavoitteelta kuin valinnanvapaus. Hallituksen esitys tarkastelee sääntelyä ja valvontaa tavoitteiden näkökulmasta, mutta ei tuo esille keinoja. Maininta maakuntien velvoitteista ei ole riittävä. Perusoikeuksien osalta joudutaan joka tapauksessa varmistamaan, että palveluiden saatavuus voidaan turvata koko maassa ja etteivät maakuntien tarjoamat palvelut eriydy merkittävästi laadun ja saatavuuden suhteen.
Markkinoiden rajoittaminen ja sääntely jälkikäteen on vaikeampaa kuin niiden avaaminen. Olennainen lähtökohta sääntelylle sekä arvioinnille on riittävän kattava tiedonsaanti. Maakunnille on asetettu nyt oikeus tietojen saantiin. Ei ole kuitenkaan selvää kuinka laaja tämä on ja tulisi selvittää, ettei tämä vesity liikesalaisuuksiin kohdentuvien velvoitteiden vuoksi. Kysymyksiä voidaan nostaa myös sidonnaisuuksista sekä hallituksen lakiesityksessä edelleen olevista verojärjestelyjen mahdollisuuksista.
Uudistus todennäköisesti kasvattaa sosiaali- ja terveyspalvelujen kuluja
Euroopan unioni ei velvoita markkinoistamaan sosiaali- ja terveyspalveluita, mutta jos palvelutuotanto yhtiöitetään ja asetetaan markkinoille, on sisämarkkinasääntöjä ja kilpailusääntöjä noudatettava. Sääntelyä ei sen jälkeen harjoiteta enää kansallisen, vaan myös Euroopan unionin sisämarkkinasäädösten sekä edelleen kauppa- ja investointisopimusten asettamien rajojen puitteissa. Nämä vahvistavat kansainvälisten yrittäjien ja sijoittajien asemaa ja kilpailuetua suhteessa kansallisiin ja paikallisiin toimijoihin.
Hallituksen esittämät uudistukset takaisivatkin tulevaisuudessa todennäköisimmin kolme asiaa:
1. haja-asutusalueiden palveluiden rahoituksen ja tarjonnan heikentymisen suhteessa kaupunkilaisiin
2. Euroopan unionin ja ylikansallisen päätösvallan kasvun sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdentuvassa päätöksenteossa
3. sosiaali- ja terveyspalveluihin käytettävien kulujen kasvun.
On oletettavaa, että valinnan mahdollisuudet myös siirtävät julkista rahoitusta terveempien ja rikkaampien palveluiden käyttäjien eduksi. Opposition lisäksi myös hallituspuolueiden kansanedustajien kannattaisi selvittää tarkemmin tavoitteiden sijaan se, mitä uudistuksessa itse asiassa saadaan.
Haasteena palveluiden tasapuolinen saatavuus
Sosiaali- ja terveydenhuolto ovat monelle perusturvan ja koulun tavoin asioita, joissa voitontavoittelua ei pidetä keskeisenä toimintaperiaatteena ja lähtökohtana. Tehokkuus tai palveluiden toiminnan tehostaminen eivät ole Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon keskeinen ongelma, vaan palveluiden tasapuolinen saatavuus. Maakunnille jää velvoite palveluiden järjestämiseen koko maakunnan alueella, samalla kun yksityiset palvelutuottajat voivat houkutella asiakkaita ja sijoittautua liiketaloudellisesti tuottavimmille alueille. On myös todennäköistä, että samalla kun tietopalvelujärjestelmien uudistukseen kohdentuvat kustannukset jäävät pääosin julkisen sektorin kannettavaksi, digitalisaatiosta saatavat mahdolliset tuottavuushyödyt jäävät palvelutuottajien eduksi.
Hallituksen esityksen painotus markkinoiden luomisessa voi onnistua yli odotusten, nämä eivät vain välttämättä ole juuri niitä markkinoita, joita pyrittiin luomaan. Ylikansallisissa sitoumuksissa tehdyt poikkeamat sosiaali- ja terveyspalveluihin eivät välttämättä kata kaikkia markkinoita, joita sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksissa voi syntyä. Esimerkiksi kiinteistöpalveluihin, tietojärjestelmiin, rahoituspalveluihin tai tietokantoihin kohdentuvat markkinat voivat olla peruspalveluita tuottoisampia kohteita. Erityisen kalliiksi Isossa-Britanniassa on esimerkiksi todettu kiinteistöjen rahoitusmarkkinat, jossa julkinen valta ostaa kiinteistöpalvelut ne rakentaneelta yksityiseltä palvelutuottajalta.
Toimiminen markkinoiden ehdoilla on poliittinen valinta
Kansallisen politiikan liikkumavara on sote-uudistuksessa vielä mahdollista varmistaa korjaamalla eduskunnassa käsiteltävänä olevaa lainsäädäntöä ja lähtemällä siitä, että sosiaali- ja terveyspalvelut ovat voittoa tuottamattomia yleishyödyllisiä palveluita, sekä kirjaamalla tämä selkeästi lain tavoitteisiin ja palvelujärjestelmän lähtökohtiin. Tämä kaventaisi ja haastaisi Euroopan unionin sisämarkkinavelvoitteiden merkitystä sääntelyä ohjaavana viitekehyksenä sekä loisi liikkumavaraa myös suhteessa kauppa- ja investointisopimuksiin. Se antaisi mahdollisuuden määrittää pelisäännöt sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoitteiden pohjalta säilyttäen mahdollisuuden valinnanvapauteen. Se ei rajaisi mahdollisuuksia osuuskuntamuotoisiin palveluihin tai kansalaisjärjestöjen osallisuuteen, jotka markkinoilla jäävät helposti heikompaan asemaan. Ennen kaikkea, jos kerralla ei tule valmista, takaisinpäin voidaan kulkea helpommin.
Palveluiden tuottaminen markkinoiden ehdoilla ja markkinoita hallinnoivien globaalien ja alueellisten sitoumuksien vahvistuminen haastavat hyvinvointivaltioita yhä vahvemmin ja ulottuvat yhä useammin sen ydinalueille. Toimiminen markkinoiden ehdoilla ei kuitenkaan ole luonnonlaki, vaan poliittinen valinta. Kyse ei ole väistämättömästä muutoksesta, vaan arvoista ja periaatteista, joiden pohjalta kansallisesti toimitaan.
Lue lisää:
Sakari Hänninen ja Paula Saikkonen: Hyvinvointivaltio ylittää jälkensä (THL Kirjakauppa).
Ison-Britannian Private Finance Initiative-hankkeista:
House of Commons, Treasury Committee: Private Finance Initiative
The Guardian: PFI will ultimately cost £300bn
Telegraph: The PFI hospitals costing NHS £2bn every year