Hallitus sai huhtikuun alussa aikaan merkittävän neuvottelutuloksen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä aluehallinnon tulevaisuudesta Suomessa. Päätös vauhdittaa ja radikalisoi alkujaankin ainutlaatuisen laajaa sote-reformia.
Hallituksen neuvottelutulos on selvä irtiotto aiemmasta asiantuntijavalmistelusta, vaikka se noudattaa aiempia päälinjauksia. Tämä on poliittisen päätöksentekijän oikeus.
Silti on toivottavaa, että kiireessä ei oteta kerralla liian pitkää loikkaa. Etenkin hallituksen päätös palvelutuotannon laajamittaisesta yhtiöittämisestä, ”palveluiden integraatiosta” voi johtaa siihen, että palveluista tulee vaikeasti hallittavia.
Palveluden järjestämisen ja tuottamisen hallitus päätti erottaa toisistaan radikaalimmin kuin asiantuntijavalmistelussa esitettiin. Irtiotossa on riskinsä. Kokemukset tilaajan ja tuottajan vahvasta erottamisesta ovat johtaneet useimmissa kokeiluissa monimutkaiseen ja jäykkään päätöksentekoon, jopa tilaaja–tuottaja-asetelman purkamiseen.
Hallituksen retorista linjausta palveluiden ”tuotannollisesta integraatiosta verkostomaisessa rakenteessa” lienee tarvittu poliittisen konsensuksen aikaansaamiseksi. Perinteisesti toimintamallia on kutsuttu sopimusyhteistyöksi. Kunnissa on puhuttu sopimusviidakoistakin.
Puutteet tilaajaosaamisessa ovat olleet ongelma niissä Euroopan maissa, joissa tilaaja–tuottaja-asetelma on otettu käyttöön. Järjestelmä synnyttää myös huomattavia hallintokuluja.
Varsinaisena suunnanmuutoksena voi pitää hallituksen päätöstä yhtiöittää valinnanvapauden piirissä olevat kuntien sosiaalipalvelut ja perusterveydenhuollon palvelut. Maakuntien omistamat uudet yhtiöt tulevat kilpailemaan samoille markkinoille yksityisten yhtiöiden ja järjestöjen kanssa.
Hallitus selvästi luottaa markkinamekanismin toimintaan peruspalveluissa. Peruste yhtiöittämiselle on saatu EU:n valtiontukisäädösten tiukasta kotimaisesta tulkinnasta.
Valtiontukisäädökset asettavat velvoitteita sen jälkeen kun yhtiöittämispäätös on tehty, mutta ne eivät sinänsä velvoita yhtiöittämään sote-palveluja. Olisi kiintoisaa tietää, mikä on ollut hallituksen peruste ottaa sote-palvelujen yhtiöittämiseen tiukempi kanta kuin esimerkiksi Ruotsissa ja Englannissa.
Poliittisen vastuun kannalta on ongelmallista, jos kansallista sosiaali- ja terveyspoliittista valintaa perustellaan EU:n velvoitteilla. Todella kumouksellista olisi, jos EU velvoittaisi jäsenmaat yhtiöittämään sosiaali- ja terveydenhuoltonsa.
Uusien yhtiöiden perustamiseen liittyy monia avoimia kysymyksiä alkaen virkavastuulla toimivan henkilöstön asemasta. Ei ole lainkaan selvää, mikä yhtiömuoto edistää sekä markkinoiden toimivuutta että palveluiden saatavuutta, yhdenvertaisuutta ja säästötavoitteen saavuttamista.
Markkinamekanismin vahva hyödyntäminen asettaa maakunnat vaikean tehtävän eteen. Palveluiden järjestäjän on sovitettava yhteen maakunnan, yksityisomisteisten yhtiöiden ja järjestöjen tuottamat palvelut sekä perustason ja erikoistason palvelut. Lisäksi maakunnan on pidettävä huoli, että kansalaisten palvelut ovat riittävät. Maakuntiin tarvitaan vahvat koneistot järjestämisestä vastaavan johtajan tueksi.
Parasta neuvottelutuloksessa on, että se säilytti palveluiden järjestämisvastuun 18 maakunnalla, mikä on ollut nykyisen hallituksen lähtökohta. Tosin joidenkin maakuntien väestöpohja jää kovin pieneksi. Siksi erityisvastuualueista tutun viiden yhteistoiminta-alueen muodostaminen voi olla onnistunut ratkaisu.
Historiallisiin maakuntiin nojaava ratkaisu on selvästi parempi kuin nykyinen maailman hajautunein palvelujärjestelmä. Yksi järjestäjä vastaa pian tuotantorakenteesta ja sen ohjauksesta, ja rahoitus kulkee tämän järjestäjän kautta. Voimavaroja voidaan periaatteessa suunnata väestön tarpeiden mukaisesti.
Valtion rahoitus on alkuvaiheessa perusteltu. Valtionosuudet ovat olleet käytössä tähänkin asti. Palveluiden rahoittaminen maakuntaverolla on syytä selvittää, mutta on hyvä, ettei tähän suuntaan mennä liian nopeasti. Selvityksellä rahoitusmallista ei tule lykätä järjestämisrakenteen syntyä.
On kuitenkin vaikea nähdä, miten nyt tehty sote-ratkaisu kuroo umpeen kestävyysvajetta hallituksen tavoittelemalla kolmella miljardilla eurolla.
Kirjoitus on ilmestynyt Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla 22.4.2016.