”Sosiaalinen oikeudenmukaisuus on elämän ja kuoleman kysymys”, totesi Maailman terveysjärjestön Marmotin komissio. ”Epätasa-arvo vaikuttaa ihmisten sairastumiseen ja heidän riskiinsä kuolla ennenaikaisesti. Terveyden eriarvoisuus syntyy elinympäristöjemme erilaisuudesta sekä niistä järjestelmistä, joilla sairauksia hoidetaan. Näitä taas säätelevät poliittiset, sosiaaliset ja taloudelliset tekijät.”
Myös Suomessa eriarvo on merkittävää, ja sen poistaminen suuri mahdollisuus. Suurituloisimmat suomalaiset 35-vuotiaat miehet elävät keskimäärin 12,5 vuotta kauemmin kuin pienituloiset miehet.
Koska eriarvoisuuden syyt ovat monet ja syvällä yhteiskunnassa, tarvitaan eriarvon vähentämiseen laaja-alaisia toimia politiikan eri alueilla. Sosiaalipolitiikan lisäksi tarvitaan ainakin talous- ja elinkeinopolitiikkaa, työllisyyspolitiikkaa, koulutuspolitiikkaa, aluepolitiikkaa ja veropolitiikkaa.
Eriarvon vähentäminen ei ole vain poliittinen päämäärä, myös lainsäädäntömme velvoittaa siihen. Perusoikeusjärjestelmämme rakentuu ihmisarvon kunnioittamiselle ja yhdenvertaisuuden edistämiselle. Yhteiskuntaa on kehitettävä näiden tavoitteiden mukaan.
Sote-uudistuksen vaikutukset eriarvoisuuteen
Sosiaali- ja terveyspalveluilla voidaan torjua eriarvoa vain rajallisesti. Kansanterveyttä käsittelevissä tutkimuksissa on esitetty, että hoitojärjestelmän osuus väestön eliniän pitenemisestä on kymmenesosan tai viidesosan luokkaa. Suurimmaksi osaksi eliniän piteneminen johtuu elintavoissamme ja ympäristössämme olevien kansantautien riskitekijöiden vähentämisestä.
Eriarvoistumista ei siten voida pysäyttää pelkillä palveluilla, vaikka hyvin toimivilla palveluilla voidaan eriarvoa toki vähentää.
Jotta näin kävisi, pitää uudistetun palvelujärjestelmämme onnistua ainakin kolmessa asiassa:
• eri väestöryhmiin kuuluvat ihmiset eri puolilla maata saavat yhdenvertaisesti ja oikea-aikaisesti laadukkaita ja vaikuttavia palveluja
• asiakasta hoidetaan ja autetaan kokonaisuutena
• asiakkaille aiheutuvat kustannukset pidetään kurissa.
Palvelujen yhdenvertaisuus
Epätasa-arvoinen pääsy perustason palveluihin on nykyjärjestelmämme vakava ongelma, johon sote-uudistuksen on välttämätöntä tuottaa ratkaisu. Yhdenvertaisuus ei tarkoita sitä, että kaikille pitää antaa samoja ja samanlaisia palveluja. Sen sijaan se tarkoittaa, että kaikille annetaan heidän tarpeitaan vastaavia, vaikuttavia ja laadukkaita palveluja ja että palveluihin pääsyn kriteerejä sovelletaan yhdenvertaisesti.
Uudistuksessa perustettavat 18 maakuntaa ovat nykyisiä kuntia vahvempia järjestäjiä. Niillä voidaan olettaa olevan paremmat kyvyt ja resurssit turvata laadukkaat palvelut kustannusvaikuttavasti.
Kaikista maakunnista ei kuitenkaan välttämättä muodostu riittävän vahvoja toimijoita. Osa maakunnista jää verraten pieniksi eikä niillä ehkä tule olemaan riittävää osaamista hallinnoida monituottajamalliin perustuvaa valinnanvapausjärjestelmää.
Yhteensopivat palvelut
Palveluissa on tärkeää nähdä asiakas kokonaisuutena ja vastata hänen tarpeisiinsa kokonaisvaltaisesti sen sijaan, että pyrittäisiin ratkaisemaan tai hoitamaan yksittäistä ongelmaa, oiretta, sairautta tai toimintakyvyn rajoitetta. Asiakasta ei tule lähettää luukulta luukulle. Tämä edellyttää, että palvelukokonaisuudet on sovitettu yhteen ja yhteistyö ja tiedonkulku toimijoiden välillä toimii.
Selvitysten mukaan 15–20 prosenttia asiakkaista tai kymmenesosa väestöstä kuluttaa 80 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon menoista. Sosiaali- ja terveyspalvelujen ja perus- ja erityistason palvelujen integraatio hyödyttää etenkin paljon palveluja käyttäviä.
Integraation epäonnistuminen voi johtaa eniten apua tarvitsevien aseman heikkenemiseen – ja siten eriarvoisuuden lisääntymiseen.
Palvelujen taloudellinen saavutettavuus
Yhdenvertaisuuden edistäminen edellyttää, että kaikilla on varaa tarvitsemiinsa palveluihin. Asiakasmaksujen sekä lääkkeiden, apuvälineiden, matkojen ym. kustannusten tulee olla niin kohtuulliset, etteivät ne estä palvelujen saamista.
Kevään aikana käynnistyvän asiakasmaksulainsäädännön kokonaisuudistuksen tavoitteeksi on otettava, että taloudellinen vastuu palvelujen kustannuksesta jakautuisi yhteiskunnassa oikeudenmukaisesti.
Valinnanvapauden vaikutukset
Vielä on vaikea ennakoida, miten valinnanvapausjärjestelmä tulee vaikuttamaan eriarvoisuuteen. Se voi parhaimmillaan nopeuttaa peruspalveluihin pääsyä, tarjota mahdollisuuksia parantaa laatua ja kehittää erityisryhmien palveluja ja siten edistää yhdenvertaisuutta.
Toisaalta huonosti suunniteltu tai toteutettu valinnanvapaus voi johtaa järjestelmän pirstaloitumiseen sekä alueellisen ja väestöryhmien välisen eriarvoisuuden lisääntymiseen.
Uusien sote-keskusten sosiaalihuollon palvelut ja osaaminen näyttävät jäävän verraten ohuiksi ja palvelut painottuvan terveydenhuoltoon. Tällöin haastavimpien ja haavoittuvimpien asiakkaiden asioiden hoito ja huolto kärsii, sillä sosiaaliset ongelmat voivat jäädä tunnistamatta ja hoitamatta.
Jos emme osaa ottaa uudistuksessa huomioon haavoittuvimpien ryhmien tarpeita, puuttuvat uudelta palvelujärjestelmältä hampaat ehkäistä eriarvoa –pahimmassa tapauksessa uudistus vahvistaa eriarvoisuutta tuottavia rakenteita.
Suunta on oikea, toteuttaminen ratkaisee
Göran Therborn kirjoittaa kirjassaan ’Eriarvoisuus tappaa’: ”Eriarvoisuudessa ei ole kysymys pelkästään lompakon paksuudesta. Se on yhteiskunnallinen ja kulttuurinen ilmiö, joka rajoittaa meistä useimpien mahdollisuuksia toimia ihmisenä. Se heikentää terveyttä, itsekunnioitusta, itsetuntemusta ja voimavaroja osallistua aktiivisesti maailman menoon.”
Eriarvoisuuden ehkäisemisen kannalta ratkaisevaa tulee olemaan, kuinka keskeinen sija yhdenvertaisuudella, perusoikeuksien kunnioittamisella ja hyvällä hallinnolla tulee olemaan uuden järjestelmän toimeenpanossa ja muutoksen johtamisessa.
Jos nämä tavoitteet ohjaavat aidosti järjestelmän rakentamista ja juurtuvat osaksi sen toimintatapoja, on meillä mahdollisuus onnistua.
Kirjoitus perustuu SOSTE ry:n järjestämillä Sosiaali- ja terveyspolitiikan päivillä 28.3.2017 pidettyyn esitelmään.